Rodzice

             ..................................................., dnia ..................................... r.

(miejscowość)

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(imię i nazwisko, adres  ucznia)

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(nazwa szkoły)

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(klasa)

            Informuję, że w dniu .................................................................................................... r. uległam/em^*) wypadkowi, który nastąpił poza terenem szkoły w następujących okolicznościach:

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(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałam/em^*) poszkodowany w następujący sposób:

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(scharakteryzować następstwa wypadku - rodzaj uszkodzeń organizmu)

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(podpis poszkodowanego)

^*) niepotrzebne skreślić